치과 치료별 보험청구 방법

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한국어 원문

 

 

 

1. 청구 절차 및 기본 흐름

 

 

• 보험-임플란트 치료의 경우, 청구 절차는 보통 다음과 같은 순서입니다: 진단 → 보험사 사전 문의 → 시술 진행 → 서류 준비 → 보험금 청구서 작성 → 서류 제출 → 보험사 심사 및 지급.  
• 예컨대, 치료 후 시술이 완료된 뒤 청구하는 경우가 많지만, 일부 보험사에서는 사전승인 제도를 운영하기도 합니다.  
• 보험청구 시 필요한 서류 예시로는 ‘보험금 청구서’, ‘진단서’, ‘치료계획서’, ‘진료비 영수증’, ‘의무기록’, ‘X-ray 또는 CT 촬영 자료’ 등이 있습니다.  

 

 

 

2. 치료 유형별 특이사항

 

 

• 연 1회 치석제거(스케일링)의 경우, 만 19세 이상·매년 전악 1회 기준으로 적용되는 치과 보험청구 활용 팁이 존재합니다.  
• 임플란트 치료에서는, 동일 치식(치아 위치)에서 골유착 실패로 재식립하는 경우 등 재시술·등록 절차가 별도로 정리되어 있습니다.  
• 보험 적용 범위 확대 사례로는, 2025년 2월 1일부터 만 65세 이상 노인을 대상으로 ‘지르코니아 보철재료’가 보험 적용된다는 내용이 있습니다.  

 

 

3. 치료 유형별 대표 서류 요구사항

 

 

예컨대 한 보험사의 안내에 따르면 다음과 같습니다. 

 

• 보철치료: ‘치과치료확인서 또는 의료기관 증명서’, ‘치과진료기록 사본’, ‘영구치 발거 전후의 X-ray 또는 파노라마 사진’.
• 충전/크라운치료: ‘치과치료확인서 및 의료기관 증명서’.
• 발치/치수/치석제거치료: ‘치과치료확인서, 의료기관 진단서’.
• 주요 치주질환치료/방사선 촬영: ‘의료기관 증명서 또는 치과치료확인서’, ‘국민건강보험법의 요양급여 및 요양급여비용명세서 또는 진료비 납입영수증’.
• 치과통원: ‘국민건강보험법의 요양급여, 진료비 납입영수증’.

 

 

4. 유의사항 및 리스크

 

 

• 치과 보험청구 업무는 병·의원의 수익과 직결되는 분야이므로 ‘청구 등록·취소·환수’ 등의 절차를 정확히 이해해야 하며, 교육과 실무 숙련이 중요하다는 지적이 있습니다.  
• 보험사기 및 허위청구 등에 대한 관리가 강화되고 있으며, 일부 치과 및 보험 설계사 등이 허위기록을 통해 보험금을 청구한 사례가 보도되었습니다.  

 

 

 

 

 

English Translation

 

 

 

1. Claim process & fundamental flow

 

 

• For example, in implant-insurance cases, the steps typically are: diagnosis → insurer pre-inquiry → treatment proceeds → document preparation → claim form completion → document submission → insurer review & payout.  
• While many claims are made after the procedure is completed, some insurers offer a prior approval system.  
• Typical documents required for claim include: the ‘insurance claim form’, ‘medical diagnosis certificate’, ‘treatment plan’, ‘receipt of medical expenses’, ‘medical records’, ‘X-ray or CT scan images’, etc.  

 

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2. Specifics by treatment type

 

 

• For the annual once-a-year scaling (dental cleaning) for ages 19+, there are tips on how to utilise insurance claims: e.g., one full-arch scaling per year under given criteria.  
• For implant treatments, there is a specified procedure for re-installation if osseointegration fails in the same tooth position, including registration of suspension of treatment and re-treatment claim.  
• An example of insurance coverage expansion: from February 1 2025, for seniors aged 65 and above, zirconia prosthetic materials will be covered by national health insurance.  

 

 

 

3. Representative document requirements by treatment category

 

 

According to the guidance of one insurer: 

 

• Prosthetic treatment: ‘Dental treatment confirmation or medical institution certificate’, ‘copy of dental medical records’, ‘pre- and post-extraction X-ray or panoramic images’.
• Filling/crown treatment: ‘Dental treatment confirmation and medical institution certificate’.
• Extraction/pulp/scale treatment: ‘Dental treatment confirmation, medical institution diagnosis certificate’.
• Major periodontal disease treatment/radiographic imaging: ‘Medical institution certificate or dental treatment confirmation’, ‘statement of medical benefits under National Health Insurance Act or receipt of medical expenses’.
• Dental outpatient visits: ‘Benefits under National Health Insurance Act, receipt of medical expenses’.

 

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4. Cautions & risks

 

 

• Dental insurance claims tasks are closely linked to the revenue of clinics, so understanding registration, cancellation, and reimbursement procedures is important, and training/practice is deemed necessary.  
• There is increased regulatory oversight of insurance fraud and false claims. Some clinics and insurance planners were reported to falsify records for claims.  

 

 

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