병원(요양기관)별 공단 청구(=심평원 청구) 방법

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1) 전체 프로세스 한눈에

 

 

1. 사전 준비

 

 

 

• 요양기관업무포털 또는 EDI 사용 신청(“전산청구(포털·EDI·전산매체) 신청서” 제출). 청구 소프트웨어는 최신 “심사청구소프트웨어 검사 기준(2025-06-30 시행)” 적합 필요.  
• 진료행위/약제 등 HIRA EDI 코드체계(행위·약제·치료재료 코드)와 서식 최신본 확보.  

 

 

 

1. 청구 방식(택1 또는 병행 규정 범위 내)

 

 

 

• 포털(진료비청구포털/요양기관업무포털) 전송, EDI 전송, 전산매체(디스크·CD 등) 제출. 전자문서 작성·전송요령 준수.  

 

 

1. 제출 서류(기본)

 

 

 

• “요양급여비용 심사청구서(MEDCLM)” + “명세서” + 필요시 첨부(약가 목록표, 검체검사 통보, 환자평가표 등).  

 

 

 

1. 접수·심사·지급

 

 

 

• 전송 후 접수 여부 확인(PARE 게이트웨이에서 접수·형식검증 → 심사). 보완요청 시 기한 내 자료 제출(통상 10일 + 추가 7일 범위).  
• 지급 일정은 접수일·심사결과에 따라 순차 지급. (언론 공지 예시 참조)  

 

 

 

 

2) 요양기관 종별 유의사항(차이점 중심)

 

 

• 공통: 전산청구 사전신청, 전자문서 규격·서식 준수, 코드 최신화, 전송 후 접수확인 의무.  
• 상급종합병원/종합병원
  
• 병원/의원(치과·한방 포함)
  
• 요양병원
  
• 약국
  
• 수탁검사기관
  

 

 

 

 

 

3) 제출 서식·형식(요약)

 

 

• 심사청구서/명세서 서식과 작성요령(최신판 참고). 전산청구 시 전자문서(포털·EDI) 규격 및 체크 항목 준수.  
• MEDCLM 주요 기재항목(예: 진료·조제일수는 소수점 첫째자리 반올림 등 세부기재요령).  

 

 

 

 

4) 심사·보완·불복 절차(핵심 기한)

 

 

• 심사자료 제출 요구 시: 원칙적으로 10일 내 제출, 미제출 시 7일 재지정 가능.  
• 이의신청 결정에 불복 시: “안 날부터 90일 이내” 행정심판 청구(처분 후 180일 경과 시 제기 불가).  

 

 

 

 

 

5) 시스템·표준·코드

 

 

• PARE(접수/형식검사)·CRS(심사지원) 기반 전산처리 단계(DUR·가이드라인 점검 등 자동 점검 포함).  
• HIRA EDI 행위코드(HL7 KR Core에 CodeSystem 정의), 국내 데이터 표준화 동향(코어데이터전송표준, OMOP 매핑 등) 참고.  

 

 

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6) 꼭 지켜야 할 최신 규정 포인트(2025년 반영)

 

 

• 2025-06-30 시행 “심사청구소프트웨어 검사 등에 관한 기준” 준수(중앙관리시스템 정보 일일 수신, 보안·전자서명 요건 등 상세).  
• 2023-06-28 적용 특정기호 “F026” 등 명세서 구분기호 변경사항 반영.  
• 약가 사후관리(구입약가·수량) 절차·마감·추가통보 응답기한 준수.  

 

 

 

 

 

7) 체크리스트(실행용)

 

 

• 포털/EDI 전산청구 신청 완료 & 최신 소프트웨어 적합성 확인.  
• 심사청구서(MEDCLM)·명세서 최신 서식 사용, 종별 특이 첨부(요양병원 환자평가표, 약국 약가목록 등).  
• 코드 최신화(행위/약제/재료), F026 등 최신 특정기호 반영.  
• 전송 후 ‘접수완료’ 확인(전자문서 전체 도달일=접수일). 오류·반송은 즉시 정정 재전송.  
• 보완요청 시 10일 내 제출(+필요 시 7일 추가).  
• 불복 필요 시 90일 이내 행정심판 청구.  

 

 

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참고 원문(주요 공식 자료)

 

 

• 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(최신 고시/서식 열람 및 과거판 PDF) 및 법제처·심평원 룰뷰어.  
• 보건복지부 고시·예규(청구소프트웨어 검사 기준 2025-06-30 시행).  
• HIRA 영문 개요, NHIS 심사·지급 처리 기준(심사절차·기한).  
• 의약품 청구/약가 사후관리(2024–2025 가이드).  

 

 

 

 

 

다국어 번역 (실무 요약본)

 

 

 

한국어(원문 요약)

 

 

• 전산청구 신청(포털·EDI) → 심사청구서/명세서 작성·전송 → 접수확인 → 보완대응 → 심사결과/지급.
• 종별 차이: 요양병원은 환자평가표 필수, 약국은 실구입가 목록·약가 사후관리 필수, 상급종합/종합병원은 특정기호 최신 반영(F026).
• 기한: 보완요청 10일(+7일), 불복 90일, 약가 사후관리(7일·3일 등 개별기한).  

 

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English

 

 

• Flow: Apply for electronic claiming (Portal/EDI) → prepare and submit the Claim Form (MEDCLM) & Statement → confirm acceptance → respond to supplemental data requests → review result & reimbursement.
• By provider type: LTCHs must attach a patient assessment form for flat-rate claims; pharmacies must submit actual purchase price lists and follow post-verification timelines; tertiary/general hospitals must reflect the latest statement markers (e.g., F026).
• Deadlines: Typically 10 days to submit requested materials (+ up to 7 more), 90 days to file an administrative appeal; separate timelines apply to drug price post-verification (e.g., 7 days / 3 days).  

 

 

 

中文（简体）

 

 

• 流程：申请电子申报（门户/EDI）→ 填报并提交审查申请书(MEDCLM)与明细书 → 确认“已接收” → 按期限补充材料 → 获取审查结果/拨付。
• 机构差异：疗养医院需附患者评估表；药局需提交实际购入价清单并遵循购药价事后管理时限；上级综合/综合医院需按最新明细标识（如F026）申报。
• 时限：补充资料10日内（可再延7日），行政复议90日内；购药价事后管理有7日/3日等专门期限。  

 

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Tiếng Việt

 

 

• Quy trình: Đăng ký khai báo điện tử (Cổng/EDI) → lập Đơn yêu cầu xét duyệt (MEDCLM) & Bảng kê → xác nhận đã tiếp nhận → bổ sung hồ sơ đúng hạn → nhận kết quả xét duyệt/chi trả.
• Theo loại hình: Bệnh viện dưỡng lão phải nộp phiếu đánh giá người bệnh với gói định suất; Nhà thuốc nộp danh mục giá mua thực tế và tuân thủ mốc thời gian hậu kiểm giá thuốc; BV tuyến trung ương/tổng hợp phải áp dụng ký hiệu mới trên bảng kê (ví dụ F026).
• Thời hạn: 10 ngày để nộp tài liệu theo yêu cầu (+ 7 ngày bổ sung), 90 ngày để khiếu nại hành chính; hậu kiểm giá thuốc có mốc riêng (7 ngày/3 ngày).  

 

 

 

 

 

실무 팁(오류 예방)

 

 

• 전송 전 형식검사/청구파일 점검 후 송신(포털·EDI 제공 기능). 반송·에러코드는 즉시 수정 재전송.  
• 전자문서 전체 도달일이 접수일로 기록되므로 마감 전 여유 있게 전송.  
• 코드·서식은 고시 개정 알림을 수시 반영(예: F026).  

 

금융과 경제를 알고, 사회 자본주의 시스템을 알고,

 

돌아가는 시대적 배경을 알게 되는 공간에 오신걸 환영합니다. 

 

즐거운 시간 되세요. 또 놀러오세요. 감사합니다.